Costs of hospitalization in preterm infants: impact of antenatal steroid therapy / Custos da hospitalização de recém-nascidos pré-termo: impacto da corticoterapia antenatal

ABSTRACT OBJECTIVE: To estimate the costs of hospitalization in premature infants exposed or not to antenatal corticosteroids (ACS). METHOD: Retrospective cohort analysis of premature infants with gestational age of 26-32 weeks without congenital malformations, born between January of 2006 and December of 2009 in a tertiary, public university hospital. Maternal and neonatal demographic data, neonatal morbidities, and hospital inpatient services during the hospitalization were collected. The costs were analyzed using the microcosting technique. RESULTS: Of 220 patients that met the inclusion criteria, 211 (96%) charts were reviewed: 170 newborns received at least one dose of antenatal corticosteroid and 41 did not receive the antenatal medication. There was a 14-37% reduction of the different cost components in infants exposed to ACS when the entire population was analyzed, without statistical significance. Regarding premature infants who were discharged alive, there was a 24-47% reduction of the components of the hospital services costs for the ACS group, with a significant decrease in the length of stay in the neonatal intensive care unit (NICU). In very-low birth weight infants, considering only the survivors, ACS promoted a 30-50% reduction of all elements of the costs, with a 36% decrease in the total cost (p = 0.008). The survivors with gestational age <30 weeks showed a decrease in the total cost of 38% (p = 0.008) and a 49% reduction of NICU length of stay (p = 0.011). CONCLUSION: ACS reduces the costs of hospitalization of premature infants who are discharged alive, especially those with very low birth weight and <30 weeks of gestational age.

RESUMO OBJETIVO: Estimar os custos da internação hospitalar de prematuros cujas mães receberam ou não corticoide antenatal (CEA). MÉTODO: Coorte retrospectiva de prematuros sem malformações congênitas com idade gestacional de 26 a 32 semanas, nascidos entre janeiro/2006 e dezembro/2009, em hospital público, terciário e universitário brasileiro. Coletaram-se dados demográficos maternos e dos recém-nascidos (RN), a morbidade neonatal e o uso de recursos de saúde durante a internação hospitalar. Os custos foram analisados pela técnica de microcosting. RESULTADOS: Dos 220 nascidos que obedeciam a critérios de inclusão, 211 (96%) prontuários foram revisados: 170 receberam CEA e 41 não receberam a medicação. Analisando-se toda a população, houve redução de 14-37% entre os diferentes componentes do custo nos pacientes expostos ao CEA, sem significância estatística. Na análise de prematuros que receberam alta hospitalar vivos, o grupo com CEA teve redução de 24-47% nos vários componentes dos custos hospitalares, com diminuição significativa dos dias de internação em terapia intensiva. Os nascidos com peso < 1.500 g, considerando-se somente os sobreviventes, são aqueles que mais se beneficiaram da administração do CEA, com redução significativa de todos os componentes dos custos em 30-50%, diminuição de 36% no custo total (p = 0,008). Para o grupo com idade gestacional < 30 semanas, também sobreviventes, houve diminuição do custo total de 38% (p = 0,008) e redução de 49% dos dias de internação em UTI neonatal (p = 0,011). CONCLUSÕES: O CEA reduz o custo hospitalar de prematuros que sobrevivem à internação após o parto, principalmente naqueles abaixo de 1.500 g e 30 semanas de idade gestacional.

A importância de um questionário de avaliação de unidade curricular / The relevance of a questionnaire for curricular unit assessment

O objetivo do estudo foi analisar a confiabilidade e validade interna de um questionário de satisfação aplicado prospectivamente a alunos do sexto ano médico que frequentaram o estágio de Neonatologia em uma universidade pública de 2000 a 2011. Responderam ao questionário 1.349 (97,4%) alunos. O coeficiente de Cronbach foi 0,7. A análise fatorial determinou quatro domínios: atuação dos docentes, assistência na sala de parto, número de recém-nascidos assistidos e carga teórica, que explicaram, respectivamente, 18%, 16%, 14% e 9% da variância total. O escore de satisfação foi 89,3 ± 7,6% do escore máximo, o número de recém-nascidos recepcionados na sala de parto/aluno foi 4,7 ± 3,3, e as notas do pré-teste e pós-teste foram 5,3 ± 0,9 e 8,8 ± 0,5, respectivamente. A correlação de Pearson entre o escore total e a nota do pós-teste foi 0,7 (p = 0,010) . Houve correlação positiva entre escore de satisfação e qualidade das aulas, aproveitamento na sala de parto, atuação do plantonista e docente, atendimento ao recém-nascido e hospital com condições para o aprendizado. Concluiu-se que a confiabilidade e a validade interna do questionário foram adequadas, e o escore de satisfação do aluno foi elevado.

The objective of this study was to evaluate the reliability and validity of a satisfaction questionnaire prospectively applied to the 6th year medical students of a public university who attended the neonatology course from 2000 to 2011. Of the 1,349 students, 1,314 (97.4%) answered the questionnaire. Cronbach coefficient was 0.7. The factorial analysis determined four domains: performance of professors, care at delivery room, number of neonates cared and number of classes that explained 18%, 16%, 14% and 9%, respectively of total item variance. The total score was 89.3 ± 7.6% of the maximum. The number of neonates assisted at delivery room was and 4.7 ± 3.3 and pre-test and post-test scores were 5.3 ± 0.9 and 8.8 ± 0.5, respectively. Pearson correlation between total score and post-test score was 0.7 (p = 0.010) . A positive correlation was observed between total score and quality of classes, assistance at the delivery room, performance of the neonatologist in duty and professors, assistance of neonates and hospital with conditions for education. In conclusion, the questionnaire showed adequa-te reliability and validity and student´s satisfaction score was high.

Fatores associados à hipotermia durante o transporte intra-hospitalar em pacientes internados em unidade de terapia intensiva neonatal / Factors associated with hypothermia during intra-hospital transport in patients assisted in a neonatal intensive care unit

OBJETIVO: Determinar a frequência e os fatores associados à ocorrência de hipotermia em transportes intra-hospitalares de pacientes internados em uma unidade neonatal de cuidados intensivos. MÉTODOS: Estudo transversal aninhado em uma coorte prospectiva de crianças submetidas a transportes intra-hospitalares realizados por uma equipe treinada de janeiro de 1997 a dezembro de 2008 na unidade de cuidados intensivos de um hospital público universitário. Foram excluídos os transportes de pacientes com mais de um ano e/ou com peso na data do transporte superior a 10kg. Os fatores associados à hipotermia durante o transporte foram estudados por regressão logística. RESULTADOS: Dos 1.197 transportes realizados no período do estudo, 1.191 (99,5 por cento) atenderam aos critérios de inclusão. As doenças de base das 640 crianças estudadas (idade gestacional: 35,0±3,8 semanas; peso ao nascer: 2341±888g) foram: malformações únicas ou múltiplas (71,0 por cento), infecções (7,7 por cento), hemorragia peri/intraventricular (5,5 por cento), desconforto respiratório (4,0 por cento) e outros (11,8 por cento). Os pacientes foram transportados para realização de cirurgias (22,6 por cento), ressonância magnética (10,6 por cento), tomografia (20,9 por cento), exames contrastados (18,2 por cento) e outros procedimentos (27,7 por cento). A hipotermia ocorreu em 182 (15,3 por cento) transportes e se associou ao (OR; IC95 por cento): peso ao transporte <1000g (3,7; 1,4-9,9); peso ao transporte 1000-2500g (1,5; 1,0-2,2); temperatura axilar pré-transporte <36,5ºC (2,0; 1,4-2,9); presença de malformações do sistema nervoso (2,8; 1,8-4,4); uso de oxigênio inalatório (1,6; 1,0-2,5); ventilação mecânica antes do transporte (2,5; 1,5-4,0); cirurgias (1,7; 1,0-2,7) e anos de 2001, 2003 e 2006 (protetores). CONCLUSÕES: Os transportes intra-hospitalares apresentaram risco elevado de hipotermia, mostrando que devem ser realizados por equipe habilitada e com equipamentos adequados.

OBJECTIVE: To determine frequency and factors associated with hypothermia during intra-hospital transports of patients assisted in a neonatal intensive care unit (NICU). METHODS: Cross-sectional study nested in a prospective cohort of infants submitted to intra-hospital transports performed by a trained team from January 1997 to December 2008 at a NICU of a public university hospital. Transports of patients aged more than one year and/or with weight higher than 10kg were excluded. Factors associated with hypothermia during intra-hospital transports were studied by logistic regression analysis. RESULTS: Among the 1,197 transports performed during the studied period, 1,191 (99.5 percent) met the inclusion criteria. The 640 transported infants had mean gestational age of 35.0±3.8 weeks and birth weight of 2341±888g. They presented the following underline diseases: single or multiple malformations (71.0 percent), infections (7.7 percent), peri/intraventricular hemorrhage (5.5 percent), respiratory distress (4.0 percent) and others (11.1 percent). Patients were transported for surgical procedures (22.6 percent), magnetic resonance (10.6 percent), tomography imaging (20.9 percent), contrasted exams (18.2 percent), and others (27.7 percent). Hypothermia occurred in 182 (15.3 percent) transports and was associated with (OR; 95 percentCI): weight at transport <1000g (3.7; 1.4-9.9), weight at transport 1000-2500g (1.5; 1.0-2.2), pre-transport axillary temperature <36.5ºC (2.0; 1.4-2.9), central nervous system malformation (2.8; 1.8-4.4); use of supplemental oxygen (1.6; 1.0-2.5); mechanical ventilation prior to transport (2.5; 1.5-4.0); transport for surgeries (1.7; 1.0-2.7) and the years 2001, 2003 and 2006 (protection factors). CONCLUSIONS: Intra-hospital transports presented increased risk for hypothermia, showing that this kind of transport should be done by skilled teams with adequate equipment.

OBJETIVO: Determinar la frecuencia y los factores asociados a la ocurrencia de hipotermia en transportes intrahospitalarios de pacientes internados en una unidad neonatal de cuidados intensivos. MÉTODO: Estudio transversal anidado en una cohorte prospectiva de niños sometidos a transportes intrahospitalarios realizados por un equipo entrenado de ene/1997 a dic/2008 en la unidad de cuidados intensivos de un hospital público universitario. Se excluyeron los transportes de pacientes con más de un año de edad y con peso en la fecha del transporte superior a 10kg. Los factores asociados a la hipotermia durante el transporte fueron estudiados por regresión logística. RESULTADOS: De los 1197 transportes realizados en el periodo de estudio, 1191 (99,5 por ciento) atendieron a los criterios de inclusión. Las enfermedades de base de los 640 niños estudiados (edad gestacional: 35,0±3,8sem; peso al nacer: 2341±888g) fueron: malformaciones únicas o múltiples (71 por ciento), infecciones (7,7 por ciento), hemorragia peri/intraventricular (5,5 por ciento), angustia respiratoria (4,0 por ciento) y otros (11,8 por ciento). Los pacientes fueron transportados para realización de cirugías (22,6 por ciento), resonancia magnética (10,6 por ciento), tomografía (20,9 por ciento), exámenes contrastados (18,2 por ciento) y otros procedimientos (27,7 por ciento). La hipotermia ocurrió en 182 (15,3 por ciento) transportes y se asoció al (OR; IC95 por ciento): peso al transporte <1000g (3,7; 1,4-9,9); peso al transporte 1000-2500g (1,5; 1,0-2,2); temperatura axilar pre-transporte <36,5º C (2,0; 1,4-2,9); presencia de malformaciones del sistema nervioso (2,8; 1,8-4,4); uso de oxígeno inhalatorio (1,6; 1,0-2,5); ventilación mecánica antes del transporte (2,5; 1,5-4,0); cirugías (1,7; 1,0-2,7) y años de 2001, 2003 y 2006 (protectores). CONCLUSIONES: Los transportes intrahospitalarios presentan elevado riesgo de hipotermia, mostrando que deben ser realizados por personas habilitadas...

Predictive score for clinical complications during intra-hospital transports of infants treated in a neonatal unit

OBJECTIVE: To develop and validate a predictive score for clinical complications during intra-hospital transport of infants treated in neonatal units. METHODS: This was a cross-sectional study nested in a prospective cohort of infants transported within a public university hospital from January 2001 to December 2008. Transports during even (n=301) and odd (n = 394) years were compared to develop and validate a predictive score. The points attributed to each score variable were derived from multiple logistic regression analysis. The predictive performance and the score calibration were analyzed by a receiver operating characteristic (ROC) curve and Hosmer-Lemeshow test, respectively. RESULTS: Infants with a mean gestational age of 35 + 4 weeks and a birth weight of 2457 + 841 g were studied. In the derivation cohort, clinical complications occurred in 74 (24.6 percent) transports. Logistic regression analysis identified five variables associated with these complications and assigned corresponding point values: gestation at birth [<28 weeks (6 pts); 28-34 weeks (3 pts); >34 weeks (2 pts)]; pre-transport temperature [<36.3°Cor >37°C(3pts); 36.3-37.0°C (2 pts)]; underlying pathological condition [CNS malformation (4 pts); other (2 pts)]; transport destination [surgery (5 pts); magnetic resonance or computed tomography imaging (3 pts); other (2 pts)]; and pre-transport respiratory support [mechanical ventilation (8 pts); supplemental oxygen (7 pts); no oxygen (2 pts)]. For the derivation and validation cohorts, the areas under the ROC curve were 0.770 and 0.712, respectively. Expected and observed frequencies of complications were similar between the two cohorts. CONCLUSION: The predictive score developed and validated in this study presented adequate discriminative power and calibration. This score can help identify infants at risk of clinical complications during intra-hospital transports.

Medida da freqüência respiratória e do volume corrente para prever a falha na extubação de recém-nascidos de muito baixo peso em ventilação mecânica / Evaluation of respiratory rate and tidal volume to predict extubation failure in mechanically ventilated very low birth weight infants

OBJETIVO: Verificar se a freqüência respiratória (FR), o volume corrente (VC) e a relação FR/VC poderiam prever a falha na extubação em recém-nascidos de muito baixo peso submetidos à ventilação mecânica. MÉTODOS: Estudo prospectivo, observacional, de recém-nascidos com idade gestacional <37 semanas, peso ao nascer <1.500g, ventilados desde o nascimento por 48 horas a 30 dias. Após a indicação da retirada da ventilação mecânica, o neonato foi colocado em pressão positiva contínua (CPAP) por via traqueal por dez minutos, avaliando-se FR, VC e relação FR/VC por meio de um pneumotacógrafo conectado entre a cânula traqueal e o circuito do ventilador. Em seguida, o recém-nascido foi extubado e colocado em CPAP nasal, considerando-se falha na extubação a necessidade de reintubação em 48 horas. RESULTADOS: Das 35 crianças estudadas, 20 (57 por cento) foram extubadas com sucesso e 15 (43 por cento) necessitaram de reintubação. A FR e a relação FR/VC tenderam a ser maiores no grupo que falhou na extubação; o VC foi similar nos dois grupos. A sensibilidade e a especificidade para falha na extubação foram, respectivamente, 50 e 67 por cento para FR, 40 e 67 por cento para o VC e 40 e 73 por cento para a relação FR/VC. CONCLUSÕES: A FR, o VC e a relação FR/VC apresentaram baixa sensibilidade e especificidade para prever a falha na extubação em recém-nascidos de muito baixo peso.

OBJECTIVE: To verify if respiratory rate (RR), tidal volume (TV) and respiratory rate and tidal volume ratio (RR/TV) could predict extubation failure in very low birth weight infants submitted to mechanical ventilation. METHODS: This prospective observational study enrolled newborn infants with gestational age <37 weeks and birth weight <1,500g, mechanically ventilated from birth during 48 hours to 30 days and thought to be ready for extubation. As soon as the physicians decided for extubation, the neonates received endotracheal continuous positive airway pressure (CPAP) for 10 minutes while spontaneous RR, TV and RR/TV were measured using a fixed-orifice pneumotachograph positioned between the endotracheal tube and the ventilator circuit. Thereafter, the neonates were extubated to nasal CPAP. Extubation failure was defined as the need for reintubation within 48 hours. RESULTS: Of the 35 studied infants, 20 (57 percent) were successfully extubated and 15 (43 percent) required reintubation. RR and RR/TV before extubation had a trend to be higher in unsuccessfully extubated infants. TV was similar in both groups. Sensitivity and specificity of these parameters as predictors of extubation failure were 50 and 67 percent respectively for RR, 40 and 67 percent for TV and 40 and 73 percent for RR/TV. CONCLUSIONS: RR, TV and RR/TV showed low sensitivity and specificity to predict extubation failure in mechanically ventilated very low birth weight infants.

Experiência do Hospital das Clínicas "Luzia de Pinho Melo" - UNIFESP/SPDM após um ano de implantação do acolhimento com classificação de risco no pronto socorro / Experience of Hospital das Clínicas

Este estudo demonstra a necessidade de haver fluxos aos pacientes que procuram atendimento em prontos socorros uma vez que este era realizado por ordem de chegada na unidade. Com a implantação do modelo de Classificação de Riscos realizado por enfermeiros, obtivemos melhores resultados através da classificação de pacientes por gravidade, com isso conseguimos melhorar a assistência prestada a paciente de urgência e emergência no pronto socorro e também as demandas espontâneas não graves através do programa de acolhimento.

Complacência pulmonar com uma hora de vida e displasia broncopulmonar em recém-nascidos prematuros / Early dynamic pulmonary compliance and bronchopulmonary dysplasia in preterm newborn infants

OBJETIVOS: avaliar se a complacência pulmonar precoce é fator preditor da presença de displasia broncopulmonar aos 28 dias de vida, em prematuros. MÉTODO: coorte prospectiva de neonatos com idade gestacional <32 semanas e peso ao nascer entre 500 e 1250 g, que receberam surfactante profilático com 30 minutos de vida. Com 60 minutos de vida, um pneumotacógrafo acoplado entre a cânula traqueal e o circuito do respirador mediu, através do WinTracer®, o fluxo de gases e os gradientes de pressão, obtendo-se valores de complacência pulmonar e resistência das vias aéreas. Procedeu-se à regressão logística dos fatores associados à presença de dependência de oxigênio e/ou ventilação aos 28 dias de vida. RESULTADOS: dos 32 recém-nascidos inicialmente avaliados, 25 sobreviveram até 28 dias, quando 17 (68 por cento) eram dependentes de oxigênio e/ou de ventilação assistida (Grupo 1) e oito (32 por cento) não (Grupo 2). O Grupo 1 apresentava idade gestacional mais baixa, índice de gravidade clínica mais elevado e maior freqüência de persistência do canal arterial. A complacência pulmonar e a resistência de vias aéreas foi similar nos dois grupos. Na regressão logística, a persistência do canal arterial e a idade gestacional foram preditores para displasia. CONCLUSÕES: a complacência pulmonar na primeira hora de vida não foi fator preditor da presença de displasia broncopulmonar na população analisada.

OBJECTIVES: to evaluate whether early pulmonary compliance could be a predictor of the presence of bronchopulmonary dysplasia at 28 days of life in preterm infants. METHODS: a cohort study was carried out involving neonates with gestational age <32 weeks and a birth weight of 500-1250 g receiving prophylactic surfactant at 30 minutes of life. The lung mechanics was evaluated using a pneumotachograph connected to the ventilator circuit 60 minutes after birth. Flow signals and volume were measured using WinTracer® in order to determine the dynamic pulmonary compliance and the airway resistance. Variables associated with the need for oxygen or assisted ventilation at 28 days were assessed using logistic regression. RESULTS: 32 neonates were enrolled in the study and 25 survived until the 28th day, at which point 17 (68 percent) needed assisted ventilation and/or oxygen (Group 1), and 8 did not (Group 2). The Group 1 infants were younger, had higher clinical risk index scores and frequency of patent ductus arteriosus. The lung mechanics in the 1st hour of life was similar in Groups 1 and 2. Regression analysis showed that bronchopulmonary dysplasia was associated with the presence of patent ductus arteriosus and lower gestational age. CONCLUSIONS: pulmonary compliance figures in the 1st hour of life did not predict the presence of bronchopulmonary dysplasia in the 28th day of life of the studied population.

Transporte intra-hospitalar de pacientes internados em UTI Neonatal: fatores de risco para intercorrências / Intra-hospital transport of neonatal intensive care patients: risk factors for complications

OBJETIVO: Estudar os fatores associados à hipotermia e ao aumento da necessidade de oxigênio e/ou suporte ventilatório durante o transporte intra-hospitalar de pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva neonatal. MÉTODOS: Estudo prospectivo de todos os pacientes internados na unidade neonatal que necessitaram de transporte intra-hospitalar de janeiro de 1997 a dezembro de 2000, entre segundas-feiras e sextas-feiras, das 8h às 17h. Fatores associados à hipotermia e ao aumento da necessidade de oxigênio e/ou de suporte ventilatório durante e até duas horas após o transporte foram estudados por meio de regressão logística. RESULTADOS: Foram realizados 502 transportes no período. Os pacientes tinham em média 2.000g, 35 semanas de idade gestacional ao nascer e 22 dias de vida. As principais indicações do transporte foram: cirurgia e realização de exames de imagem. A hipotermia ocorreu em 17 por cento dos transportes e o aumento da necessidade de oxigênio e/ou de suporte ventilatório em 7 por cento. Fatores associados à hipotermia foram: duração do transporte >3h (OR=2,1; IC95 por cento=1,2-3,6), presença de malformações neurológicas (OR=1,7; IC95 por cento=1,1-2,5), transporte realizado em 1997 (OR=1,7; IC95 por cento=1,1-2,6) e peso no transporte >3.500g (OR=0,3; IC95 por cento=0,16-0,68). Fatores de risco para o aumento da necessidade de oxigênio e/ou de suporte ventilatório foram: idade gestacional ao nascimento em semanas (OR=0,9; IC95 por cento=0,8-0,9), idade em dias no transporte (OR=1,0; IC95 por cento=1,0-1,1) e presença de malformações gastrintestinais e geniturinárias (OR=3,1; IC95 por cento=1,6-6,2). CONCLUSÕES: As intercorrências relativas ao transporte intra-hospitalar são freqüentes nos neonatos em UTI e estão associadas às condições dos pacientes e dos transportes.

OBJECTIVE: Evaluate factors associated with hypothermia and increased need of oxygen and/or ventilatory support during intra-hospital transport of neonatal intensive care patients. METHODS: Prospective study of infants admitted to a single neonatal unit in need of at least one intra-hospital transport during weekdays, from 8:00AM to 05:00PM, from January 1997 to December 2000. Factors associated with hypothermia and increased need of oxygen and/or need of ventilatory support during and up to two hours after transport were studied by regression analyses. RESULTS: During the study period, 502 transports were analyzed. At the time of transport, the neonates had a mean weight and gestational age of, respectively, 2,000g and 35 weeks, and they were 22 days old. The main reasons for transport were: surgery and image exams. Hypothermia occurred in 17 percent of the transported infants and increased need of oxygen and/or ventilatory support in 7 percent. Factors associated with hypothermia were: duration of transportation >3h (OR=2.1; 95 percentCI=1.2-3.6), neurologic malformation (OR=1.7; 95 percentCI=1.1-2.5), transport performed in 1997 (OR=1.7; 95 percentCI=1.1-2.6) and weight at time of transport >3,500g (OR=0.3; 95 percentCI=0.16-0.68). Factors associated with increased need of oxygen and/or ventilation support were: gestational age at birth in weeks (OR=0.9; 95 percentCI=0.8-0.9), age in days at transportation (OR=1.0; 95 percentCI=1.0-1.1) and presence of gastrointestinal and genitourinary malformation (OR=3.1; 95 percentCI=1.6-6.2). CONCLUSIONS: Complications related to neonatal intra-hospital transports are frequent and associated with the patients' characteristics and transport conditions.

Expansibilidade torácica na avaliação do volume corrente em recém-nascidos prematuros ventilados / Chest expansion for assessing tidal volume in premature newborn infants on ventilators

OBJETIVOS: Avaliar se a observação clínica da expansibilidade torácica prediz o volume corrente em neonatos sob ventilação mecânica e se a experiência do examinador interfere no resultado. MÉTODOS: Estudo observacional que incluiu médicos de baixa experiência (1° ano de residência em pediatria), moderada experiência (2° ano de residência em pediatria, 1° ano de especialização em neonatologia ou em terapia intensiva pediátrica) e experientes (2° ano de especialização em neonatologia, pós-graduandos ou assistentes com experiência mínima de 4 anos em neonatologia). Estes observaram a expansibilidade torácica de recém-nascidos em ventilação mecânica e responderam qual o volume corrente fornecido aos bebês. O volume corrente ofertado foi calculado, indexado ao peso atual do paciente e considerado adequado se entre 4-6 mL/kg, insuficiente se abaixo de 4 mL/kg e excessivo se acima de 6 mL/kg. Para análise dos resultados, foi utilizado o qui-quadrado. RESULTADOS: Foram realizadas 111 avaliações em 21 recém-nascidos, e as respostas fornecidas concordaram com o volume mensurado em 23,1, 41,3 e 65,7 por cento para os médicos de baixa, moderada experiência e experientes, respectivamente. Esses resultados evidenciam que os três grupos não são estatisticamente iguais (p = 0,013) e que o grupo de médicos experientes apresenta maior concordância que os de baixa e moderada experiência (p = 0,007). CONCLUSÃO: A análise clínica da expansibilidade torácica realizada por médicos de baixa e moderada experiência apresenta pouca concordância com o volume corrente ofertado aos recém-nascidos em ventilação mecânica. Embora a experiência dos médicos tenha resultado em maior concordância, a expansibilidade torácica deve ser interpretada com cautela.

OBJECTIVES: To investigate whether clinical observation of chest expansion predicts tidal volume in neonates on mechanical ventilation and whether observer experience interferes with results. METHODS: An observational study that enrolled less experienced physicians in the first year of pediatric residency, moderately experienced (second year pediatric residency, first year of neonatology or pediatric intensive care specialization) or who were already experienced (second year neonatology specialization, graduate students or primary physician supervisors with minimum experience of 4 years in neonatology). These professionals observed the chest expansion of newborn infants on mechanical ventilation and estimated the tidal volume being supplied to the babies. True tidal volume given was calculated, indexed by the patient's current weight, and considered adequate between 4 and 6 mL/kg, insufficient below 4 mL/kg and excessive over 6 mL/kg. Results were analyzed using chi-square test. RESULTS: One hundred and eleven assessments were carried out with 21 newborn infants and the estimates given were in agreement with measured volume in 23.1, 41.3 and 65.7 percent for less, moderately and experienced physicians, respectively. These results are evidence that the three groups are not statistically equal (p = 0.013) and that the group of fully-experienced physicians have a better level of agreement than those with little or moderate experience (p = 0.007). CONCLUSIONS: Clinical analysis of chest expansion by physicians with less or moderate experience exhibit a low level of agreement with the tidal volume given to newborn infants on mechanical ventilation. Although increased experience did result in higher levels of agreement, chest expansion must still be interpreted with caution.

Displasia broncopulmonar / Bronchopulmonary dysplasia

OBJETIVO: Apresentar uma ampla revisão da literatura sobre displasia broncopulmonar, abordando novas definições, fisiopatologia, prevenção, tratamento, prognóstico e evolução. FONTE DOS DADOS: Foram selecionados os artigos mais relevantes sobre o tema, desde a sua descrição inicial, em 1967, pesquisados na MEDLINE. SíNTESE DOS DADOS: A displasia broncopulmonar é considerada uma das principais causas de doença pulmonar crônica em lactentes. Está associada a hospitalizações freqüentes e prolongadas, especialmente por doenças pulmonares, altos índices de mortalidade e alterações no desenvolvimento neuropsicomotor e no crescimento pôndero-estatural. A patogênese é complexa e influenciada principalmente por prematuridade, infecção, oxigênio suplementar e ventilação mecânica. A prevenção envolve o acompanhamento pré-natal adequado, a prevenção do parto prematuro, o uso pré-natal do corticosteróide, a terapia de reposição de surfactante e o uso de estratégias ventilatórias "protetoras". O tratamento do paciente com displasia broncopulmonar demanda uma equipe multidisciplinar. Quando indicada, a suplementação de oxigênio é de extrema importância. Apesar de maior risco de morbimortalidade nos primeiros anos de vida, a evolução em longo prazo é favorável na maioria das vezes. CONCLUSÕES: A displasia broncopulmonar vem sendo profundamente estudada na tentativa de identificação das suas causas e possibilidades de prevenção e de tratamento. Ainda existem controvérsias quanto a esses assuntos e também em relação ao prognóstico desses pacientes, especialmente quando se trata da evolução tardia da "nova" displasia broncopulmonar.

Avanços em enterocolite necrosante / Advances in necrotizing enterocolitis

OBJETIVO: Avaliar relatos recentes sobre a enterocolite necrosante, com especial interesse na etiopatogenia, manejo e prevenção. FONTE DOS DADOS: Os artigos utilizados nessa revisão consistem em ensaios randomizados ou semi-randomizados, estudos de caso-controle, metanálises e artigos de revisão recentemente publicados. Alguns outros artigos foram selecionados devido à sua importância para o tema. RESULTADOS: A enterocolite necrosante é uma importante causa de morbimortalidade neonatal em prematuros. Entre esses, os nascidos com retardo de crescimento intra-uterino apresentam um risco mais elevado. O processo fisiopatológico inicia-se intra-útero e continua após o nascimento. Entre outros fatores envolvidos na fisiopatologia, estão a ação da arginina na produção do óxido nítrico intestinal e a ação do fator de crescimento epidérmico na regeneração celular. A perfuração intestinal ainda é um problema cirúrgico, e evidências melhores quanto à sua abordagem precisam ser avaliadas. Após a cirurgia, a extensão da alça intestinal remanescente, a preservação da válvula ileocecal, assim como a utilização precoce de leite materno ou solução de aminoácidos, são determinantes na duração da nutrição parenteral e no sucesso da readaptação intestinal. Estratégias preventivas estão centradas nas práticas alimentares e, recentemente, na suplementação de aminoácidos. CONCLUSAO: Com um melhor entendimento do processo fisiopatológico, do manejo clínico e cirúrgico, assim como das medidas de prevenção, importantes resultados serão alcançados em termos de redução da morbimortalidade conseqüente à enterocolite necrosante.

Uso antenatal de corticosteróide e evolução clínica de recém-nascidos pré-termo / Antenatal corticosteroid use and clinical evolution of preterm newborn infants

OBJETIVO: Descrever a freqüência de utilização de corticosteróide antenatal e a evolução clínica dos recém-nascidos pré-termo. MÉTODOS: Estudo observacional prospectivo tipo coorte de todos os neonatos com idade gestacional entre 23 e 34 semanas nascidos na Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais entre agosto e dezembro de 2001. Os prontuários médicos foram revistos, as mães entrevistadas e os pré-termos acompanhados. A análise dos dados foi realizada com o teste do qui-quadrado, t de Student, Mann-Whitney, ANOVA e regressão logística múltipla, com nível de significância de 5 por cento. RESULTADOS: Avaliaram-se 463 gestantes e seus 514 recém-nascidos. As gestantes tratadas tiveram mais gestações prévias, consultas de pré-natal, hipertensão arterial e maior uso de tocolíticos. Suas crianças apresentaram melhores escores de Apgar no 1º e 5º minutos, menor necessidade de intervenção na sala de parto e menor SNAPPE II. Nasceram com maior peso e idade gestacional, receberam menos surfatante exógeno, ventilação mecânica e oxigenoterapia. Após regressão logística, o uso pré-natal de corticosteróides manteve de forma independente o efeito protetor para as condições de nascimento e para a diminuição do tempo de ventilação mecânica e esteve associado com aumento na ocorrência de sepse neonatal. CONCLUSAO: O uso do corticosteróide antenatal foi associado a melhor atendimento pré-natal. As crianças nasceram em melhores condições e tiveram melhor evolução, porém com maior risco de infecção.

Comparação das estratégias terapêutica e profilática de reposição do surfactante exógeno em prematuros com idade gestacional inferior a 33 semanas / Comparison of the prophylact and treatment of surfactant reposition in preterm infants with gestacional age <33 weeks

Objetivo: Avaliar a evolução clínica de prematuros submetidos à reposição profilática ou terapêutica de surfactante. Método: Estudo prospectivo, randomizado e controlado de 36 neonatos com idade gestacional < 33 semanas e peso ao nascer <= 1.250g, no período de maio de 1998 a fevereiro de 2000. Os pacientes foram alocados de forma aleatória em dois grupos: profilático, que recebia 200 mg/kg de surfactante porcino nos primeiros 30 minutos de vida, e terapêutico, que recebia o mesmo surfactante se apresentasse diagnóstico de síndrome do desconforto respiratório até 12 horas de vida e estivesse em ventilação com FiO2 >= 0,4 para manter PaO2 entre 50 e 70mmHg. Avaliou-se nos dois grupos: dados demográficos e suporte ventilatório com 6, 12, 24, 72 e 168 horas de vida e duração da internação. Resultado: Não se observou diferença com relação à incidência ou gravidade da síndrome do desconforto respiratório, à necessidade de suporte ventilatório, à mortalidade intra-hospitalar, ao tempo de internação ou a complicações associadas à prematuridade. Notou-se tendência de os pacientes submetidos à estratégia profilática necessitarem de menor suporte ventilatório nas primeiras 12 horas de vida. Trinta e sete por cento dos pacientes do grupo terapêutico não necessitaram da reposição de surfactante. Conclusão: Embora os benefícios da estratégia profilática de reposição do surfactante tenham sido sutis, pareceu haver uma diminuição mais rápida dos parâmetros de suporte ventilatório. Cerca de 40 por cento dos neonatos submetidos à profilaxia provavelmente não teriam indicação da droga, caso fosse empregada a estratégia terapêutica. Assim, a escolha da estratégia de reposição do surfactante deve ser individualizada.

Antenatal treatment with corticosteroids for preterm neonates: impact on the incidence of respiratory distress syndrome and intra-hospital mortality

CONTEXT: Although the benefits of antenatal corticosteroids have been widely demonstrated in other countries, there are few studies among Brazilian newborn infants. OBJECTIVE: To evaluate the effectiveness of antenatal corticosteroids on the incidence of respiratory distress syndrome and intra-hospital mortality among neonates with a gestational age of less than 34 weeks. TYPE OF STUDY: Cross-sectional. SETTING: A tertiary-care hospital. PARTICIPANTS: Neonates exposed to any dose of antenatal corticosteroids for fetal maturation up to 7 days before delivery, and newborns paired by sex, birth weight, gestational age and time of birth that were not exposed to antenatal corticosteroids. The sample obtained consisted of 205 exposed newborns, 205 non-exposed and 39 newborns exposed to antenatal corticosteroids for whom it was not possible to find an unexposed pair. PROCEDURES: Analysis of maternal and newborn records. MAIN MEASUREMENTS: The primary clinical outcomes for the two groups were compared: the incidence of respiratory distress syndrome and intra-hospital mortality; as well as secondary outcomes related to neonatal morbidity. RESULTS: Antenatal corticosteroids reduced the occurrence of respiratory distress syndrome (OR: 0.33; 95 percent CI: 0.21-0.51) and the protective effect persisted when adjusted for weight, gestational age and the presence of asphyxia (adjusted OR: 0.27; 95 percent CI: 0.17-0.43). The protective effect could also be detected through the reduction in the need for and number of doses of exogenous surfactant utilized and the number of days of mechanical ventilation needed for the newborns exposed to antenatal corticosteroids. Their use also reduced the occurrence of intra-hospital deaths (OR: 0.51: 95 percent CI: 0.38-0.82). However, when adjusted for weight, gestational age, presence of prenatal asphyxia, respiratory distress syndrome, necrotizing enterocolitis and use of mechanical ventilation, the antenatal corticosteroids did not maintain the protective effect in relation to death. With regard to other outcomes, antenatal corticosteroids reduced the incidence of intraventricular hemorrhage grades III and IV (OR: 0.28; 95 percent CI: 0.10-0.77). CONCLUSIONS: Antenatal corticosteroids were effective in the reduction of morbidity and mortality among premature newborns in the population studied, and therefore their use should be stimulated within our environment

Corticosteróide antenatal: ciclo único versus múltiplo - comparação de resultados / Antenatal corticosteroids: single versus multiple courses - comparison of the results

Objetivo: avaliar se ciclos múltiplos de corticosteróide antenatal (CEA) são mais efetivos, em relação ao ciclo único, na redução da morbimortalidade de prematuros. Métodos: estudo retrospectivo envolvendo 184 neonatos com idade gestacional inferior a 34 semanas, nascidos em hospital de nível terciário de São Paulo no período de janeiro de 1988 a dezembro de 1998. Os pacientes foram divididos conforme o tratamento em: ciclo único (n=135): se a gestante recebeu um ciclo completo do CEA (2 doses de betametasona ou 4 doses de dexametasona, entre 24 horas e 7 dias do parto) e ciclos múltiplos (n=49): se a gestante foi tratada com dois ou mais ciclos completos. Foram comparados entre os dois grupos do estudo: síndrome do desconforto respiratório (SDR), mortalidade intra-hospitalar e morbidade neonatal combinada (ocorrência de um ou mais: SDR, hemorragia periintraventricular, displasia broncopulmonar, enterocolite necrosante, sepse ou óbito intra-hospitalar). Os dados maternos e neonatais foram comparados pelo teste t de Student ou Mann-Whitney para as variáveis numéricas e pelo X² ou exato de Fisher, com cálculo das "odds ratio" e seu intervalo de confiança, para as variáveis categóricas. Resultados: não foi demonstrada diferença significante na evolução dos neonatos do grupo ciclo único em relação ao múltiplo quanto à ocorrência de SDR (ciclo único: 22 por cento e ciclo múltiplo: 18 por cento), mortalidade intra-hospitalar (único 18 por cento e múltiplo 12 por cento) e morbidade neonatal combinada (único 62 por cento e múltiplo 63 por cento). Conclusões: o uso de ciclos múltiplos de CEA não diminuiu a morbimortalidade de prematuros. Esse estudo reforça a recomendaçäo atual da utilização de ciclo único de corticosteróide para a maturação fetal em gestantes em trabalho de parto prematuro

Terapêutica de reposição de surfactante / Surfactant replacement therapy

Objetivos: atualizar e divulgar os conhecimentos disponíveis a respeito do uso do surfactante no periodo neonatal. Métodos: revisão da literatura médica, incluindo livros-texto, metanálises, trabalhos prospectivos, randomizados e controlados, além de estudos retrospectivos e relatos de casos. Esse material foi confrontado com a experiência do serviço e do autor em relação à terapêutica de reposição com o surfactante nas doenças pulmonares neonatais. Resultados: a reposição do surfactante em recém-nascidos com SDR melhora a função pulmonar, levando à menor necessidade de altas altas concentrações de oxigênio e de suporte pressórico durante a ventilação mecânica, além de diminuir a incidência de síndrome de escape de ar. No entanto, o uso do surfactante não alterou a incidência de outras intercorrências relacionadas com a prematuridade, como a persistência da canal arterial, hemorragia intraventricular, enterocolite necrosante, retinopatia da prematuridade e a displasia broncopulmonar. Quanto à mortalidade, a terapêutica com o surfactante causou um impacto positivo, reduzindo a taxa de óbitos em até 40 por cento. Com relação às outras doenças pulmonares que cursam com a disfunção da película tensoativa, como a síndrome de aspiração de mecônio, pneumonia, síndrome do desconforto respiratório agudo e a hérnia diafragmática a eficácia da terapêutica com o surfactante, com os produtos disponíveis no momento, ainda é questionada. Conclusão: hoje, a instilação traqueal do surfactante exógeno tornou-se parte indispensável no manuseio clínico de neonatos que apresentam insuficiência respiratória por imaturidade pulmonar. Espera-se que as novas formulações, constituidas de fosfolipídeos e apoproteínas sintéticas, sejam mais efetivas do que os produtos atuais, no controle da insuficiência respiratória decorrente de condições pulmonares que cursam com inativação da película tensoativa

Enterocolite necrosante: experiência clínico-cirúrgica de 10 anos na Unidade Neonatal da Universidade Federal de Säo Paulo, Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM) / Necrotizing enterocolitis: clinical and surgical experiency of ten year at Säo Paulo Hospital - Federal University of Säo Paulo

A enterocolite necrosante (ECN) é a afecçäo gastrointestinal adquirida mais frequentemente no período neonatal, acometendo preferencialmente os neonatos prematuros. O objetivo deste estudo reetrospectivo é analisar a evoluçäo clínico-cirúrgica dos recém-nascidos (RNs) que apresentaram ECN na Unidade Neonatal do Hospital Säo Paulo/Escola Paulista de Medicina, entre janeiro de 1986 e dezembro de 1996. Nesse período houve 14.260 nascidos vivos, dos quais 62 RNs tiveram diagnóstico de ECN (0,43 por cento), sendo 52(por cento) (32/62) do sexo feminino e 48 (por cento) (30/62) do masculino. A idade gestacional média foi de 33,4 semanas e a média do peso de nascimento, de 1.622 gramas. Desse total 24 (por cento) dos pacientes (15/62) eram portadores de malformaçöes cardíacas e 27 (por cento) (16/62) apresentaram asfixia perinatal ao nascimento. O tratamento foi exclusivamente clínico em 72,5 (por cento) dos casos (45/62). Baseados nesses dados, pretendemos estabelecer um protocolo prospectivo de intervençäo diagnóstica e terapêutica com o objetivo de obter maior sobrevidaa e menor morbidade dessa afecçäo no período neonatal, além de estimular a aplicaçäo de medidas preventivas, como o uso do leite humano